Surat Permohonan Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor

Data Pemohon
Nama : ALIYATA QQ TJOA RUSLI SAMUEL
Alamat Tertanggung :

Data Pertanggungan
Merk dan Tipe Kendaraan : HYUNDAI IONIQ 5EVSIGNEXN42AT
Plat nomor : B 1567 UTO
Tahun Pembuatan : 2023
Warna :
Nomor Rangka :
No Mesin :

Periode Polis
24 Februari 2026 s.d 24 Februari 2027

Nilai Pertanggungan
Rp 450.000.000,-

Coverage
Comprehensive TSFWD (banjir)
RSMDCC (Huruhara)
Third Party Liability (TJH Pihak ke 3) : Rp 100.000.000,-

Asuransi : Avrist
Discount Polis : 0 %
Penggunaan Kendaraan
-
Kondisi Kendaraan
-