Surat Permohonan Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor

Data Pemohon
Nama : ALBERT QQ PT ALPHABET DELTA VENTURA
Alamat Tertanggung :

Data Pertanggungan
Merk dan Tipe Kendaraan : TOYOTA FORTUNER 2.4 VRZ 4X2 AT
Plat nomor : B 2620 SMJ
Tahun Pembuatan : 2018
Warna :
Nomor Rangka :
No Mesin :

Periode Polis
15 Maret 2026 s.d 15 Maret 2027

Nilai Pertanggungan
Rp 400.500.000,-

Coverage
Comprehensive
Third Party Liability (TJH Pihak ke 3) : Rp 50.000.000,-
Acc Tambahan : KACA FILM (Included TSI)

Asuransi : Avrist
Discount Polis : 0 %
Penggunaan Kendaraan
-
Kondisi Kendaraan
-