Surat Permohonan Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor

Data Pemohon
Nama : WIDODO SUGIARTO
Alamat Tertanggung :

Data Pertanggungan
Merk dan Tipe Kendaraan : MERCEDES BENZ S CLASS 300 L AT CKD
Plat nomor : B 49 LEE
Tahun Pembuatan : 2011
Warna :
Nomor Rangka :
No Mesin :

Periode Polis
16 Mei 2026 s.d 16 Mei 2027

Nilai Pertanggungan
Rp 201.000.000,-

Coverage
Comprehensive TSFWD (banjir)
RSMDCC (Huruhara)
Third Party Liability (TJH Pihak ke 3) : Rp 50.000.000,-
Acc Tambahan : KACA FILM V-KOOL (INCLUDE TSI)

Asuransi : Avrist
Discount Polis : 25 %
Penggunaan Kendaraan
-
Kondisi Kendaraan
-