Surat Permohonan Penutupan Asuransi Kendaraan Bermotor

Data Pemohon
Nama : ANDRIAN MARTIN DOMINIC H QQ TEDDY SARDJONO
Alamat Tertanggung :

Data Pertanggungan
Merk dan Tipe Kendaraan : PORSCHE CAYMAN 2.7 AT
Plat nomor : B 981 GT
Tahun Pembuatan : 2013
Warna :
Nomor Rangka :
No Mesin :

Periode Polis
13 Juni 2026 s.d 13 Juni 2027

Nilai Pertanggungan
Rp 1.100.000.000,-

Coverage
Comprehensive TSFWD (banjir)
RSMDCC (Huruhara)
Third Party Liability (TJH Pihak ke 3) : Rp 50.000.000,-

Asuransi : Avrist
Discount Polis : 25 %
Penggunaan Kendaraan
-
Kondisi Kendaraan
-