PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/I/05338

No Polis : 0101-0210-26-000240
Sum Insured : Rp 400.100.000,-
Periode : 11 Januari 2026 s/d 11 Januari 2027
Nama Tertanggung : GRACE QQ FERDDY HERMANTO, ST
Pertanggungan : TOYOTA FORTUNER 2.4 VRZ 4X2 AT, 2017, DN 1993 NX
Terbilang : Lima Juta Seratus Empat Puluh Ribu Tujuh Ratus Sembilan Puluh Empat Rupiah
NET PREMI : Rp 5.140.794,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement