PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/I/05352

No Polis : 0101-0210-26-000301
Sum Insured : Rp 500.000.000,-
Periode : 23 Januari 2026 s/d 23 Januari 2027
Nama Tertanggung : JEMMY WIJAYA QQ PT CHARLY WIJAYA TUNA
Pertanggungan : MERCEDES BENZ E 250 AT (W213) CKD , 2017, B 1903 UAG
Terbilang : Enam Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Dua Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 6.722.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement