PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/I/05378

No Polis : 0101-0210-26-000407
Sum Insured : Rp 130.000.000,-
Periode : 22 Januari 2026 s/d 22 Januari 2027
Nama Tertanggung : ANANTO PRATAMA Z QQ NOLL RIKE FARIDA ARIJANI
Pertanggungan : SUBARU XV 2.01 AWD CVT, 2014, D 1754 XGV
Terbilang : Empat Juta Enam Ratus Lima Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Enam Puluh Lima Rupiah
NET PREMI : Rp 4.651.865,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement