PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/II/05398

No Polis : 0101-0210-26-000378
Sum Insured : Rp 650.000.000,-
Periode : 12 Februari 2026 s/d 12 Januari 2027
Nama Tertanggung : HARRY SUTANTO
Pertanggungan : MERCEDES BENZ GLC 200 NEW (X253) AT CKD, 2019, B 2033 SJC
Terbilang : Sembilan Juta Seratus Enam Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 9.161.250,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement