PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/II/05400

No Polis : 0101-0210-26-000421
Sum Insured : Rp 125.100.000,-
Periode : 12 Februari 2026 s/d 12 Januari 2027
Nama Tertanggung : NINIK MOERDIASTOETISRI S
Pertanggungan : HONDA CITY 1.5 E AT, 2011, B 1033 BAD
Terbilang : Empat Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Enam Puluh Empat Rupiah
NET PREMI : Rp 4.479.964,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement