PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/II/05413

No Polis : 0101-0210-26-000508
Sum Insured : Rp 1.850.000.000,-
Periode : 13 Februari 2026 s/d 13 Februari 2027
Nama Tertanggung : GABRIELLA JAUWANTO
Pertanggungan : MERC BENZ GLS 450 4M (X167), 2023, B 259 LLO
Terbilang : Dua Puluh Juta Tiga Ratus Empat Puluh Dua Ribu Satu Rupiah
NET PREMI : Rp 20.342.001,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement