PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/II/05421

No Polis : 0101-0210-26-000558
Sum Insured : Rp 1.500.000.000,-
Periode : 15 Februari 2026 s/d 15 Februari 2027
Nama Tertanggung : NURLAILA QQ ERWIN CHANDRA
Pertanggungan : LEXUS RX 350H LUXURY 4X2 AT, 2023, B 333 AW
Terbilang : Enam Belas Juta Lima Ratus Enam Puluh Dua Ribu Satu Rupiah
NET PREMI : Rp 16.562.001,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement