PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05442

No Polis : 0101-0210-26-000669
Sum Insured : Rp 260.000.000,-
Periode : 03 Maret 2026 s/d 03 Maret 2027
Nama Tertanggung : DONNY ALLEN QQ JONG OI KIUN
Pertanggungan : TOYOTA KIJANG INNOVA 2.4 Q AT, 2016, B 1448 NOV
Terbilang : Lima Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 5.690.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 16 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement