PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05454

No Polis : 0101-0210-26-000815
Sum Insured : Rp 450.000.000,-
Periode : 20 Maret 2026 s/d 20 Maret 2027
Nama Tertanggung : ERWIN CHANDRA QQ SULISTYA GUNAWAN PRIYONO
Pertanggungan : TOYOTA ALPHARD S 2.5 AT, 2016, B 2676 SXN
Terbilang : Enam Juta Delapan Ratus Empat Puluh Dua Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 6.842.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement