PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05445

No Polis : 03.0221.0326.00089
Sum Insured : Rp 200.100.000,-
Periode : 14 Maret 2026 s/d 14 Maret 2027
Nama Tertanggung : IWAN SETIAWAN QQ PRICILLIA SETIAWAN
Pertanggungan : MAZDA CX-5 2.0L AT HI, 2012, B 1050 UVL
Terbilang : Empat Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Delapan Ratus Tiga Puluh Tujuh Rupiah
NET PREMI : Rp 4.923.837,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement