PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05512

No Polis : 0101-0210-26-000819
Sum Insured : Rp 575.000.000,-
Periode : 02 April 2026 s/d 02 April 2027
Nama Tertanggung : TAN ARLI CHANDRA QQ ENRICO JONATHAN
Pertanggungan : HONDA RS58 RS CVT ZZ (CRV), 2024, B 257 MEI
Terbilang : Enam Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Satu Rupiah
NET PREMI : Rp 6.572.001,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement