PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05488

No Polis : 0101-0210-26-001076
Sum Insured : Rp 210.000.000,-
Periode : 15 Maret 2026 s/d 15 Maret 2027
Nama Tertanggung : CLARISSA ANDINI
Pertanggungan : HONDA HR-V RU1 1.5 E CVT CKD, 2019, B 1578 NZI
Terbilang : Lima Juta Empat Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Empat Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 5.045.840,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement