PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05494

No Polis : 0101-0210-26-001256
Sum Insured : Rp 500.000.000,-
Periode : 31 Maret 2026 s/d 31 Maret 2027
Nama Tertanggung : WILLIAM PANDY QQ PT BAJAMAKMUR PERKASA
Pertanggungan : LEXUS UX 300E 4X2 AT, 2022, B 1063 CNW
Terbilang : Enam Juta Tiga Ratus Enam Puluh Dua Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 6.362.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement