PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/III/05491

No Polis : 0101-0210-26-001190
Sum Insured : Rp 950.000.000,-
Periode : 31 Maret 2026 s/d 31 Maret 2027
Nama Tertanggung : IDA BAGUS PUTRA NARAYANA QQ PT BANDAR BUAH
Pertanggungan : MERCEDES BENZ GLE 450 4MATIC (V167) AT CKD, 2021, B 2501 FLO
Terbilang : Sembilan Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Dua Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 9.962.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement