PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05527

No Polis : 03.0221.0426.00171
Sum Insured : Rp 450.000.000,-
Periode : 15 April 2026 s/d 15 April 2027
Nama Tertanggung : CHANDRANATA REKSO SOSRODJOJO
Pertanggungan : MAZDA CX-5 (4X2) AT, 2023, B 1648 DKW
Terbilang : Tujuh Juta Seratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 7.185.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement