PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05510

No Polis : 0101-0210-26-001352
Sum Insured : Rp 220.000.000,-
Periode : 11 April 2026 s/d 11 April 2027
Nama Tertanggung : SENG SUWANDA QQ PT WILCO ENERGI INDOTAMA
Pertanggungan : TOYOTA FORTUNER 2.5 G AT, 2013, B 2447 STB
Terbilang : Lima Juta Enam Ratus Lima Puluh Enam Ribu Enam Ratus Lima Puluh Lima Rupiah
NET PREMI : Rp 5.656.655,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement