PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05548

No Polis : 0101-0210-26-001394
Sum Insured : Rp 201.000.000,-
Periode : 25 April 2026 s/d 25 April 2027
Nama Tertanggung : AGUS INTOJO QQ YULIANTI
Pertanggungan : LEXUS RX 270 STD AT, 2012, D 1615 HR
Terbilang : Enam Juta Empat Puluh Enam Ribu Seratus Tiga Puluh Enam Rupiah
NET PREMI : Rp 6.046.136,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement