PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IV/05536

No Polis : 03.0221.0426.00189
Sum Insured : Rp 470.000.000,-
Periode : 29 April 2026 s/d 29 April 2027
Nama Tertanggung : MICHAEL MONIAGA QQ RITA WANOPANIE PRAPTO
Pertanggungan : MAZDA CX-5 (4X2) AT, 2022, B 2193 UIG
Terbilang : Lima Juta Empat Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 5.436.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement