PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05915

No Polis : 0101-0210-26-003856
Sum Insured : Rp 401.000.000,-
Periode : 17 September 2026 s/d 17 September 2027
Nama Tertanggung : ELEONOREZIESTANOVERA V.N QQ HIANITA GOTAMA
Pertanggungan : GWM HAVAL H6-HEV 1.5T DHT4X2AT, 2023, B 1821 HZE
Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 4.385.950,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement