PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05901

No Polis : 0101-0210-26-003745
Sum Insured : Rp 400.100.000,-
Periode : 20 September 2026 s/d 20 September 2027
Nama Tertanggung : ALIYATA
Pertanggungan : MITSUBISHI PAJSPO24LDAKULTL4W8A, 2017, B 1420 UJP
Terbilang : Lima Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Seratus Dua Rupiah
NET PREMI : Rp 5.788.102,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement