PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05903

No Polis : 0101-0210-26-003754
Sum Insured : Rp 140.000.000,-
Periode : 28 September 2026 s/d 28 September 2027
Nama Tertanggung : PT LENGGARA GUNA PRASADA QQ PT GUNA BHAKTI SUKSES BERSAMA
Pertanggungan : TOYOTA AVANZA 1.5 VELOZ AT, 2019, B 2589 SIM
Terbilang : Tiga Juta Lima Ratus Sebelas Ribu Seratus Rupiah
NET PREMI : Rp 3.511.100,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement