PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice :

No Polis :
Sum Insured : Rp 200.500.000,-
Periode : 03 Oktober 2026 s/d 03 Oktober 2027
Nama Tertanggung : DERRY HALIM QQ KUI HUI ALI
Pertanggungan : MERCEDES BENZ C250 CGI COUPE AT CBU, 2011, B 2718 GF
Terbilang : Enam Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Ribu Delapan Ratus Sembilan Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 6.570.890,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement