PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice :

No Polis :
Sum Insured : Rp 160.000.000,-
Periode : 03 Oktober 2026 s/d 03 Oktober 2027
Nama Tertanggung : DERRY HALIM QQ PT DARA PRASTA CEMERLANG
Pertanggungan : MERCEDES BENZ E200 CGI COUPE AVA AT CBU, 2012, B 1161 NBI
Terbilang : Lima Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus Enam Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 5.988.860,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement