PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/V/05601

No Polis : 0101-0210-26-001856
Sum Insured : Rp 430.000.000,-
Periode : 13 Mei 2026 s/d 13 Mei 2027
Nama Tertanggung : THEODORUS SURYA JAYA
Pertanggungan : BMW X5 XDRIVE35I CKD AT, 2016, B 1980 REV
Terbilang : Lima Juta Enam Ratus Enam Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 5.664.500,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement