PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/V/05607

No Polis : 0101-0210-26-001873
Sum Insured : Rp 201.000.000,-
Periode : 16 Mei 2026 s/d 16 Mei 2027
Nama Tertanggung : WIDODO SUGIARTO
Pertanggungan : MERCEDES BENZ S CLASS 300 L AT CKD, 2011, B 49 LEE
Terbilang : Lima Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Empat Puluh Lima Rupiah
NET PREMI : Rp 5.967.545,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 16 Juni 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement