PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/V/05610

No Polis : 0101-0210-26-001876
Sum Insured : Rp 200.100.000,-
Periode : 17 Mei 2026 s/d 17 Mei 2027
Nama Tertanggung : TAN SIOE TIN QQ WARSANI
Pertanggungan : TOYOTA RUSH 1.5 G AT, 2019, B 1201 UME
Terbilang : Empat Juta Lima Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Empat Ratus Dua Puluh Dua Rupiah
NET PREMI : Rp 4.527.422,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement