PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/V/05630

No Polis : 0101-0210-26-001962
Sum Insured : Rp 400.100.000,-
Periode : 27 Mei 2026 s/d 27 Mei 2027
Nama Tertanggung : ERICK TRIBASKARA KUSUMA QQ PT BUMI AGUNG PERKASA INDAH
Pertanggungan : TOYOTA FORTUNER 2.7 SRZ 4X2 AT, 2016, B 45 MQ
Terbilang : Enam Juta Seratus Dua Puluh Tiga Ribu Empat Ratus Empat Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 6.123.440,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement