PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VI/05668

No Polis : 0101-0210-26-002050
Sum Insured : Rp 305.000.000,-
Periode : 02 Juni 2026 s/d 02 Juni 2027
Nama Tertanggung : EDDY SUDARMANTO
Pertanggungan : MITSUBISHI XFORCE ULTIMATE 1.5L 4X2 DS AT, 2024, F 1240 FCD
Terbilang : Lima Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 5.330.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 16 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement