PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/V/05595

No Polis : 03.0221.0526.00211
Sum Insured : Rp 400.100.000,-
Periode : 22 Mei 2026 s/d 22 Mei 2027
Nama Tertanggung : JEMMY WIJAYA QQ PT CHARLY WIJAYA TUNA
Pertanggungan : CHERY OMODA 5 RZ, 2023, B 2670 UIO
Terbilang : Empat Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Delapan Ratus Sembilan Puluh Delapan Rupiah
NET PREMI : Rp 4.969.898,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement