PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VI/05677

No Polis : 0101-0210-26-002209
Sum Insured : Rp 400.100.000,-
Periode : 09 Juni 2026 s/d 09 Juni 2027
Nama Tertanggung : DEVIN SETYANTO QQ IMRON
Pertanggungan : HONDA CRV 1.5 TC CVT CKD, 2020, B 2050 RFD
Terbilang : Empat Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Seratus Dua Puluh Delapan Rupiah
NET PREMI : Rp 4.875.128,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement