PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VI/05691

No Polis : 0101-0210-26-002268
Sum Insured : Rp 801.000.000,-
Periode : 30 Juni 2026 s/d 30 Juni 2027
Nama Tertanggung : WIDODO SUGIARTO QQ PT BERKAT LESTARI JAYA
Pertanggungan : TOYOTA LC 200 FULL SPEC AT, 2012, B 49 QQ
Terbilang : Sebelas Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Sembilan Ratus Enam Puluh Enam Rupiah
NET PREMI : Rp 11.767.966,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 16 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement