PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VI/05708

No Polis : 0101-0210-26-002381
Sum Insured : Rp 85.000.000,-
Periode : 28 Juni 2026 s/d 28 Juni 2027
Nama Tertanggung : WILLY RIZKY YULIADI QQ SUDARPO
Pertanggungan : TOYOTA NEW AVANZA 1.3 E AT, 2013, F 1550 LF
Terbilang : Tujuh Ratus Empat Belas Ribu Lima Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 714.500,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement