PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VII/05738

No Polis : 0101-0210-26-002589
Sum Insured : Rp 470.000.000,-
Periode : 03 Juli 2026 s/d 03 Juli 2027
Nama Tertanggung : CLEMENT MATHIAS T QQ PT BAKTI SURYA ABADI
Pertanggungan : TOYOTA INNOVA ZENIX MODELLISTA 2.0 Q HV CVT, 2023, B 8171
Terbilang : Lima Juta Empat Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 5.438.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement