PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VII/05729

No Polis : 0101-0210-26-002557
Sum Insured : Rp 135.000.000,-
Periode : 11 Juli 2026 s/d 11 Juli 2027
Nama Tertanggung : ANANTO PRATAMA Z QQ TAN TUTTY SURYANI
Pertanggungan : HONDA JAZZ GK5 15S CVT CKD, 2014, B 2562 JE
Terbilang : Empat Juta Enam Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Seratus Enam Puluh Delapan Rupiah
NET PREMI : Rp 4.633.168,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement