PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VII/05733

No Polis : 0101-0210-26-002563
Sum Insured : Rp 201.000.000,-
Periode : 17 Juli 2026 s/d 17 Juli 2027
Nama Tertanggung : ANANTO PRATAMA Z QQ ADIANTO DWI PRASETIO Z
Pertanggungan : TOYOTA FORTUNER 2.5 G AT, 2013, B 1117 JB
Terbilang : Lima Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Lima Puluh Delapan Rupiah
NET PREMI : Rp 5.938.658,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement