PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VII/05767

No Polis : 0101-0210-26-002851
Sum Insured : Rp 400.500.000,-
Periode : 21 Juli 2026 s/d 21 Juli 2027
Nama Tertanggung : LIONAL CONAN HIDAYAT QQ ROSLINA HASIBUAN
Pertanggungan : TOYOTA INNOVA VENTURER 2.4 AT, 2022, B 2583 UZY
Terbilang : Empat Juta Enam Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Empat Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 4.687.400,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement