PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VII/05751

No Polis : 0101-0210-26-002716
Sum Insured : Rp 200.500.000,-
Periode : 17 Juli 2026 s/d 17 Juli 2027
Nama Tertanggung : ERWIN CHANDRA QQ TOHORI HIANDRIUS
Pertanggungan : TOYOTA W100RE-LBDFJ 1.3 E CVT (AVANZA), 2022, B 2979 UIB
Terbilang : Empat Juta Seratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Dua Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 4.179.520,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement