PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VIII/05827

No Polis : 0101-0210-26-003252
Sum Insured : Rp 401.000.000,-
Periode : 07 Agustus 2026 s/d 07 Agustus 2027
Nama Tertanggung : ANTHONY PRATAMA COKRO QQ YOULIANA PUDJIANTO
Pertanggungan : MG S5, 2026, B TBA
Terbilang : Empat Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 4.692.800,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement