PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VII/05787

No Polis : 0101-0210-26-003062
Sum Insured : Rp 290.000.000,-
Periode : 23 Juli 2026 s/d 23 Juli 2027
Nama Tertanggung : VICTOR YUSUF TANOKO QQ RAYMOND RIANTO SETOKUSUMO
Pertanggungan : VOLKSWAGEN CARAVELLE 2.0 TDI, 2014, B 2248 SMK
Terbilang : Tujuh Juta Sembilan Ratus Delapan Belas Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 7.918.720,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement