PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VIII/05851

No Polis : 0101-0210-26-003351
Sum Insured : Rp 800.100.000,-
Periode : 21 Agustus 2026 s/d 21 Agustus 2027
Nama Tertanggung : FENDY QQ PT. MITRA SINERGI PLASINDO
Pertanggungan : LEXUS LX 570 AT, 2010, B 160 TOT
Terbilang : Sepuluh Juta Empat Ratus Empat Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Delapan Puluh Enam Rupiah
NET PREMI : Rp 10.444.386,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 14 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement