PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VIII/05796

No Polis : 03.0221.0826.00092
Sum Insured : Rp 400.100.000,-
Periode : 19 Agustus 2026 s/d 19 Agustus 2027
Nama Tertanggung : ANGELA TIFFANI TASSA QQ BELLINDA MAGDALENA
Pertanggungan : MAZDA 3 HATCHBACK, 2019, B 2709 SIZ
Terbilang : Lima Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Delapan Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah
NET PREMI : Rp 5.690.823,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 15 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement