PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/VIII/05805

No Polis : 03.0221.0826.00150
Sum Insured : Rp 801.000.000,-
Periode : 07 Agustus 2026 s/d 07 Agustus 2027
Nama Tertanggung : ANDRIAN FERDIE LESMANA QQ PT JEREMY ORION YUWANA V
Pertanggungan : MERC BENZ MAMG GLA354M(H247) AT, 2023, B 389 JOY
Terbilang : Sebelas Juta Dua Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 11.248.500,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Agustus 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement