PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05887

No Polis : 0101-0210-26-003583
Sum Insured : Rp 1.900.000.000,-
Periode : 02 September 2026 s/d 02 September 2027
Nama Tertanggung : NIZAR ANTONIUS HENDRAWAN QQ PRIYO UTOMO
Pertanggungan : TOYOTA LCRUISER200VXR 4X4AT, 2020, B 225 MIV
Terbilang : Dua Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 21.929.750,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement