PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05886

No Polis : 0101-0210-26-003619
Sum Insured : Rp 250.000.000,-
Periode : 09 September 2026 s/d 09 September 2027
Nama Tertanggung : NIZAR ANTONIUS HENDRAWAN QQ ENGELINA HENDRAWAN
Pertanggungan : TOYOTA KIJANG INNOVA 2.4 V AT, 2018, B 2477 UBS
Terbilang : Lima Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah
NET PREMI : Rp 5.782.500,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement