PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05870

No Polis : 0101-0210-26-003382
Sum Insured : Rp 430.000.000,-
Periode : 02 September 2026 s/d 02 September 2027
Nama Tertanggung : DONNY ALLEN QQ PT QUANTUM TOSAN INTERNASIONAL
Pertanggungan : HYUNDAI IONIQ 5 EV SIGNATURE EXN (4X2) AT, 2022, B 169 WL
Terbilang : Empat Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
NET PREMI : Rp 4.490.000,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement