PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05871

No Polis : 0101-0210-26-003384
Sum Insured : Rp 400.500.000,-
Periode : 05 September 2026 s/d 05 September 2027
Nama Tertanggung : DONNY ALLEN QQ PT QUANTUM TOSAN INTERNASIONAL
Pertanggungan : TOYOTA INNOVA ZENIX 2.0 G CVT (HYBRID), 2023, F 1263 FBF
Terbilang : Empat Juta Empat Ratus Enam Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 4.465.850,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement